Allegato B - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

COMUNE DI POLIGNANO A MARE
70044 – Città Metropolitana di BARI
AREA I – S.U.A.P.

AVVISO PUBBLICO
PER LA SELEZIONE DI ESPERTI ESTERNI QUALI MEMBRI DELLA
“COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA SUI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO”
(C.C.V.L.P.S.) – art. 141 bis R.D. 6 maggio 1940, n. 635
TRIENNIO 2026-2028

al Comune di POLIGNANO A MARE (BA)
all’ AREA I – S.U.A.P.
Pec: protocollo@pec.comune.polignanoamare.ba.it

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a________________________________ a Prov.(____)residente a______________________________
Prov. ( _____) CAP __________ Via/Viale/Piazza_______________________________________ nc. ______
Codice Fiscale_______________________P.IVA ___________________________Cell.: _________________
email: ______________________________________ Pec: ________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare all’avviso pubblico di selezione, di cui ha preso visione, per il conferimento dell’incarico di membro (barrare la fattispecie che interessa)

 ESPERTO IN ELETTROTECNICA
 ESPERTO IN ACUSTICA
 ESPERTO IN DISPOSITIVI MECCANICI E ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE

in seno alla Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali e Impianti di Pubblico Spettacolo (C.C.V.L.P.S.) del Comune di Polignano a Mare (BA).

A tal fine, consapevole, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, delle responsabilità penali previste per coloro che rilasciano dichiarazioni mendaci, formano atti falsi o ne fanno uso nei casi previsti dal citato D.P.R. n. 445/2000 e del fatto che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 sono considerate come fatte a pubblico ufficiale,

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 

•	Di essere cittadino/a italiano/o ovvero di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
•	Di godere dei diritti civili e politici;
•	Di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni in materia, la costituzione del rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione;
•	Di essere in assenza di situazioni che compromettano la capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
•	Di essere in assenza di situazioni di inadempienza nei confronti del Comune di Polignano a Mare (BA) in relazione a precedenti rapporti giuridici;
•	Di non trovarsi in alcuna situazione di inibizione per legge o provvedimento disciplinare all’esercizio della professione;
•	L’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto d’interesse con le funzioni connesse all'incarico, ai sensi dell'art. 6-bis della L. 241/90;
•	Di essere in possesso del seguente titolo di studio (barrare la fattispecie):

 Diploma di Laurea Vecchio Ordinamento (V.O.)
 Laurea Specialistica (L.S.)
 Laurea Magistrale (L.M.)
 Possesso di Diploma di Laurea Breve (L.)
 Possesso del Diploma di Scuola Media Superiore (specificare l'indirizzo: _________________________) 

Denominazione titolo di studio: __________________________________________________
Conseguito presso l’Università/Istituto ____________________________________________
nell’anno ______________ con voto ______________________________________________

PER ESPERTO IN ELETTROTECNICA
•	Di essere iscritto all’Ordine/Collegio Professionale di ________________________ Prov. (____) al n. __________ dal __/__/____; 
•	Di essere iscritto negli elenchi del Ministero dell'Interno di cui al D.M. 05/08/2011 (ex L. 818/84) per le certificazioni antincendio al n. ____________________; 
•	Di aver svolto i seguenti incarichi in qualità di componente esperto in elettrotecnica di Commissioni Comunali o Provinciali di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (C.C.V.L.P.S. / C.P.V.L.P.S.): 

Ente (Comune o Provincia)                                                              Periodo (dal/al)                                               Ruolo (Effettivo o Supplente) 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Di accettare le condizioni previste dall’avviso pubblico per la selezione relativa al conferimento dell’incarico in oggetto.

PER ESPERTO IN ACUSTICA
•	Di essere iscritto nell’Elenco Nazionale dei Tecnici Competenti in Acustica (ENTECA), istituito presso il Ministero dell’Ambiente (D.Lgs. n. 42/2017), al n. ______________ con decorrenza dal __/__/____; 
•	 Di avere la piena disponibilità di idonea strumentazione di misura (fonometro integratore di Classe 1, calibratore e software di analisi) conforme alla normativa vigente e provvista di regolare certificato di taratura in corso di validità; 
•	Di aver svolto i seguenti incarichi in qualità di componente esperto in elettrotecnica di Commissioni Comunali o Provinciali di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (C.C.V.L.P.S. / C.P.V.L.P.S.): 

Ente (Comune o Provincia)                                                              Periodo (dal/al)                                               Ruolo (Effettivo o Supplente) 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Di accettare le condizioni previste dall’avviso per la selezione relativa al conferimento dell’incarico in oggetto.

PER ESPERTO IN DISPOSITIVI MECCANICI E ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE
•	Di essere iscritto all’Ordine degli Ingegneri di ________________________ Prov. (____) al n. __________ (Sezione A) dal __/__/____; 
•	 Di aver maturato comprovata esperienza nella verifica, collaudo e redazione di fascicoli tecnici per attrazioni dello spettacolo viaggiante ai sensi del D.M. 18 maggio 2007 e della norma UNI EN 13814;
•	 Di non trovarsi in situazioni di conflitto di interesse, ovvero di non aver svolto attività di consulenza, progettazione o collaudo per conto di imprese dello spettacolo viaggiante che operano o intendono operare nel territorio comunale nell'ultimo biennio;
•	Di aver svolto i seguenti incarichi in qualità di componente esperto in dispositivi meccanici e attrazioni dello spettacolo viaggiante di Commissioni Comunali o Provinciali di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (C.C.V.L.P.S. / C.P.V.L.P.S.): 

Ente (Comune o Provincia)                                                              Periodo (dal/al)                                               Ruolo (Effettivo o Supplente) 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DICHIARA inoltre di allegare:

 Copia del documento d’identità in corso di validità (solo in presenza di firma autografa e non digitale);
 Curriculum vitae datato e firmato;
 Eventuale ulteriore documentazione attestante titoli professionali e culturali posseduti (elencare):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AUTORIZZA

il Comune di Polignano a Mare (BA) al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 169/2003 e ss.mm.ii del D. lgs. 101/2018 e del regolamento 679/2016 e ss.mm.ii per le finalità inerenti il procedimento;

L’invio delle comunicazioni inerenti la procedura in oggetto al seguente indirizzo di posta elettronica:

Pec: _____________________________________________________

                Luogo e Data                                                                                                                          Firma

_________________________                                                                                   _________________________