Al Sig. Sindaco del Comune di POLIGNANO A MARE
       Pec: protocollo@pec.comune.polignanoamare.ba.it

OGGETTO:	Istanza per l’esercizio domiciliare del voto 
per gli elettori sottoposti a trattamento domiciliare
o in condizioni di isolamento 	

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, IMI IFI nato/a a __________________________________________________, il __________________________, residente in ______________________________________, Via __________________________________, tessera elettorale n. __________________________ sezione n. _________ del Comune di residenza,

D I C H I A R A
DI VOLER ESERCITARE IL PROPRIO DIRITTO DI VOTO per le elezioni della Camera dei Deputati e del Senato della Repubblica del giorno 25/09/2022 nel luogo in cui dimora e cioè in Via _________________________, n. _______, presso __________________________ recapito telefonico ____________________________,
Allega:
1.	copia della tessera elettorale;
2.	un certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’azienda sanitaria locale, in data non anteriore al 29 maggio 2022 (14° giorno antecedente la data della votazione), che attesti l’esistenza delle condizioni di cui all’articolo 3, comma 1, del decreto-legge in oggetto (sottoposto a trattamento domiciliare o in condizioni di isolamento per COVID-19).
3.	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.	

Data __________________________
Il/La dichiarante
___________________________________
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In caso di presentazione dell’istanza all’Ufficio Protocollo
DELEGA
Il/La Sig./ra  _______________________________ nato/a a ___________________________________ _, il __________________________, residente in ______________________________________, Via __________________________________, alla presentazione dell’istanza presso l’Ufficio  Protocollo del Comune di Polignano a Mare.
Allega:
1.    copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del delegato.